Pola oznaczone * należy uzupełnić obowiązkowo.

I. Uczeń

*Imię

*Nazwisko

*Data urodzenia

*Miejsce urodzenia

Ostatnia ukończona klasa SP w Polsce lub w szkole polonijnej.

II. Dane kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych

Jeśli dziecko posiada jednego rodzica/opiekuna prawnego w puste pola należy wpisać "BRAK".

*Adres e-mailowy na który będą Państwo otrzymywać pocztę od wychowawców lub dyrekcji.

Matka/opiekunka prawna

*Imię i Nazwisko

*Adres

*Język

*Telefon kontaktowy

Ojciec/opiekun prawny

*Imię i Nazwisko

*Adres

*Język

*Telefon kontaktowy

III. Informacje dodatkowe

1. Osoba inna niż rodzic - upoważniona do obioru dziecka

*Imię i nazwisko

*Telefon kontaktowy

*Hasło rodzinne, na które osoba upoważniona może odebrać dziecko

2. Informacja o stanie zdrowia dziecka

a) Alergie (w tym pokarmowe)

b) Choroby przewlekle

c) Leki stałe

d) *W razie bólu lub gorączki podać:
---Calpol lub NurofenCalpolNurofen

3.* Czy dziecko będzie uczęszczać na lekcje religii w klasach I-III?
---TakNie

4. *Klasa, do której chcą Państwo zapisać dziecko

---4-5 lat=Przedszkole6 lat=Zerówka7 lat=Klasa I8 lat=Klasa II9 lat=Klasa III10 lat=Klasa IV11 lat=Klasa V12 lat=Klasa VI

Dane zawarte w tym kwestionariuszu są traktowane jako poufne.